Узнаем ли мы «свою» таблетку? Персонализация современной медицины.

Всестороннее развитие современной медицины с использованием тонких и высокоточных технологий и научно обоснованного подхода, к сожалению, не уменьшило количество больных, обращающихся за помощью к врачу. Количество всевозможных заболеваний, которыми страдает в настоящее время человечество, не только не уменьшилось, но благодаря «молекулярной диагностике» сильно возросло. И никто сейчас пока еще не может ответить на вопрос:  что необходимо сделать для того, чтобы человек никогда не болел.

Большую популярность в 21 веке приобретает так называемая «персонализированная медицина». Это становится ведущим направлением в развитии здравоохранения и фармакоиндустрии.  Но насколько этот подход нов?

Интерпретация терминов.

Впервые термин «personalized medicine» появился в 1998 г. –  Кевел Джайн (K.K.Jain) так назвал свою монографию.

В России термин «personalized medicine» чаще всего  переводят как «персонализированная медицина», иногда – как «персонализованная медицина». Хотя, если иметь в виду индивидуальный подход к каждому пациенту при лечении, то наиболее приемлемым, все-таки, является термин персональная медицина. Кроме того, при индивидуальном подходе в лечении сейчас употребляют и другие термины: «геномная медицина» (genomic medicine), «предсказательная медицина» (predictive medicine), «медицина под заказчика» (tailored medicine), персонифицированная и др. Но что именно подразумевают под индивидуальным/персонализированным лечением разные исследователи/врачи?

В 1998 году компанией Genentech был разработан и введен в мировую клиническую практику препарат герцептин для лечения агрессивной формы рака молочной железы у пациенток, опухолевые клетки которых содержали на своей поверхности повышенное количество рецептора HER2. Исследования показали, что поломка в гене, кодирующем рецептор HER2, приводит к многократному увеличению количества таких рецепторов. Эти рецепторы беспрестанно посылают сигналы клеткам для их деления – образуется злокачественная опухоль. Герцептин представляет собой моноклональные антитела к внеклеточной части рецептора HER2, которые, блокируя данные рецепторы, тем самым прерывают подачу сигнала клеткам к делению. Доклинические, а затем и клинические испытания показали, что лекарство не оказывает побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном лечении, увеличивает выживаемость и выводит в стойкую ремиссию. Фармкомпания Roche считает препарат герцептин «золотым стандартом» персонализированного подхода в лечении.

Но в чем здесь «персонализация»? Рак молочной железы – наиболее распространенная форма онкологии у женщин. В России ежегодно выявляют около 50 тыс. новых случаев этого заболевания. На сегодняшний день больных раком молочной железы – более полумиллиона, причем у четверти этих больных определяется повышенное содержание маркера HER2. Таким образом, герцептин подходит для лечения не одной пациентки, а более 120 тысяч пациенток только в России.

Безусловно, применение современных высокоэффективных научно обоснованных диагностических технологий, создание направленно действующего биофармацевтического препарата вместо высокодозированной агрессивной химиотерапии – большой прогресс в лечении. Исследование прогностических и предсказательных опухолевых маркёров позволяет корректно выбрать до- и послеоперационную терапию, прогнозировать возможность развития опухоли, оценить вероятность её рецидива. Но «персонализация» в случае использования герцептина означает скорее: конкретное лекарство для конкретного заболевания, т.е. герцептин для рака молочной железы, сопровождающегося повышенной  экспрессией HER2. Действие лекарства становится более «адресным», направленным на уничтожение раковых клеток и, одновременно, щадящим в отношении здоровых клеток организма. Такие «целевые» препараты направленного действия еще называют таргетными (от слова мишень). Прогресс в лечении данного заболевания трудно переоценить – преодолен барьер резистентности опухоли к цитостатикам, увеличено время до прогрессирования заболевания, подарено дополнительное время для жизни. Но полностью отменить химиотерапию все-таки невозможно, возможно лишь уменьшить её дозу. И под большим вопросом остается качество продленной жизни.

По такому же принципу в 2011 году создан препарат зелбораф – лекарство для лечения самой смертельной формы рака кожи – злокачественной меланомы, которую еще называют «черной меланомой». Черная меланома считается заболеванием молекулярного уровня, связанным с мутацией гена B-raf, что вызывает непрерывную подачу сигналов клеточному ядру на его деление и рост. В результате развивается очень агрессивная опухоль. Ингибитор  белка B-raf, которым и является зелбораф, по эффективности действия значительно превысил стандартную терапию, и буквально «испарял» меланому.

Известно, что злокачественная опухоль способна «маскироваться», скрывая свои антигены и, тем самым, «уходит» от иммунологического надзора. Иммунная система, призванная различать «своё» и «чужое», не в состоянии ни обнаружить опухоль, ни тем более выработать на нее антитела. Клетки опухоли свободно размножаются. Поэтому  определение онкомаркеров, разработка диагностических тестов и систем, а затем создание инновационных препаратов направленной терапии опухоли – большой прорыв в развитии современной медицины. Эти препараты «распознают»  ассоциированные с опухолью антигены, как правило – их блокируют,  тем самым замедляя или вовсе прекращая рост злокачественного новообразования.

Но опухоль не только способна «маскироваться», она упорно «стремится выжить» в любых условиях. Так, со временем меланома стала «ускользать» от терапии зелборафом. Оказалось, в действие вступил другой белок – MEK, что потребовало создания нового препарата. 

Персонализированные онковакцины и иммунотерапия.

К методам защиты опухолевых клеток и «ускользания» от иммунологического надзора  относится выделение ими разнообразных веществ, способных делать опухоль не только нечувствительной к конкретному лекарству, но и «разоружать» клетки иммунной системы и делать их «безопасными» для опухоли. Так, российский профессор Михаил Ситковский, работающий в Институте рака Дана-Фарбер при Гарвардском медицинском центре,  показал, что злокачественная опухоль производит аденозин в большом количестве. Молекулы аденозина связываются с поверхностными рецепторами Т-лимфоцитов (клетками иммунной системы) и запускают каскад реакций в них, тем самым «отвлекая» от борьбы с опухолью. Профессор предположил, что создание неких искусственных молекул, которые будут препятствовать аденозину связываться с Т-лимфоцитами, поможет снять защиту опухоли от воздействия иммунной системы.

Учитывая «двойную защиту» опухоли, ученые комбинируют различные технологии для борьбы с ней. С одной стороны – необходимо активировать иммунитет против опухоли, с другой – снять защиту самой опухоли от иммунитета. Так были созданы (и создаются) онковакцины – лекарства на основе антител, производимых В-лимфоцитами или на основе Т-лимфоцитов. Помимо иммуноглобулинов и клеток иммунной системы в состав онковакцин входят ко-адъюванты – синтетические молекулы, которые снижают защиту опухоли от действия иммунной системы. В настоящее время в мире разрабатывается более ста онковакцин, но зарегистрированы всего две.  Одна из них – для лечения рака предстательной железы (США, Provenge), другая – «Онкофаг» – для лечения почечно-клеточного рака (создана в США, зарегистрирована в России компанией «НьюВак»).

«Онкофаг» – вакцина персонализированная. Вернее, её можно назвать персональной (индивидуальной), т.к. для её изготовления необходимы «персональные» раковые клетки конкретного пациента. Во время клинических испытаний клетки больных почечно-клеточным раком из разных стран отправляли самолетом в «Agenus Inc.» (Лексингтон, штат Массачусетс), где готовили вакцины для каждого пациента отдельно, а затем их возвращали в клиники. Действительно, это не только высоконаучный, но и истинно индивидуальный подход в лечении. Понятно также, что это очень сложный и крайне дорогостоящий процесс. Хотя, в лечении самого агрессивного и смертоносного заболевания современности – онкологии – высокая стоимость и оправдана. В терапии злокачественных новообразований главным является сохранение жизни пациентов, или, хотя бы, существенное увеличение её продолжительности при достойном качестве жизни. Но остается открытым вопрос: кто сможет оплатить такое лечение?

Популярная персонализация.

Персональный подход становится популярным не только в академической медицине, но и в прикладных областях, в частности – в косметологии. Ярким примером персонализации здесь является «Анти-эйдж»-медицина или медицина антивозрастная, которая в основу своей деятельности ставит замедление процессов старения и увеличение продолжительности жизни.

На первом этапе антивозрастное лечение предполагает всестороннюю, глубокую диагностику, состоящую из генетической диагностики (определение основных потенциальных возможностей и проблем, заложенных в человеке изначально) и общей, «традиционной» диагностики (определение выраженности патологических проявлений человека  – и генетически запрограммированных, и приобретенных).  Анти-эйдж медицина стремится выявить предрасположенность человека к различным патологиям и предупредить их развитие. Для этого созданы и универсальные методики, которые позволяют справиться с распространенными причинами старения, и подходят многим пациентам. Но основной акцент, все-таки, делается на персонализацию – на составление индивидуальных проектов для каждого пациента, составление подробной жизненной программы, содержащей  не только медицинский аспект, но и индивидуальные правила повседневной жизни: режим, еда, сон, физическая активность, правила поведения и взаимоотношения с другими людьми и др.

Чтобы получить информацию о предрасположенности пациента к болезням, необходимо провести  анализ ДНК. Участие пациента в данном процессе – минимально: врач проводит соскоб слизистой оболочки рта. Но проведение самого анализа и его расшифровка – непростой и дорогостоящий процесс (на сегодняшний день). Создание геномных чипов упростит и удешевит диагностику. Но как быть с этикой данного процесса?  Не будем ли мы «программировать» человека на болезнь? Ведь предрасположенность к заболеваниям, еще не означает, что человек обязательно заболеет… 

Интерпретация  результатов.

Создание персональных методик антивозрастной медицины основывается не только на правильной квалифицированной генетической диагностике, но и, главное, на правильной интерпретации результатов. Ведь именно качественная диагностика и правильная её интерпретация могут помочь предупредить развитие заболеваний, влияющих  на продолжительность и качество жизни,  направить человека на правильный путь. Сейчас известно, что прогностически важны не отдельные гены, а, скорее, их совокупность и взаимодействие.

Интерпретация результатов важна и в постановке правильного диагноза развивающегося заболевания. Ведущие компании создают уникальные диагностические тест-системы, с помощью которых можно «увидеть» различные биомаркеры заболеваний – гены и белки, а также их мутации, определенные для каждого заболевания. Но для диагностики часто используют оборудование и реактивы, уже имеющиеся в клиниках, а не дорогостоящие тест-системы. А такие исследования  могут давать ошибочные результаты.

Кроме того, не исключается и ошибочная интерпретация правильных результатов. Например, увеличение содержания онкомаркеров в крови пациента может свидетельствовать не только о прогрессировании заболевания, но и об обратном процессе – о выходе в ремиссию, или даже выздоровлении в случае, если это заболевание правильно диагностировано и проводимое лечение успешно. Происходит уменьшение размеров опухоли, продукты её распада поступают в кровь в повышенной концентрации, а часть продуктов распада опухоли  — это онкомаркеры.

Ошибочная интерпретация результатов исследования – это ошибочные диагнозы конкретных людей, и даже их жизни.

Чтобы избежать ошибочных диагнозов и неправильной интерпретации полученных результатов предполагается создание специализированных клиник и централизованного подхода к диагностике. В этих центрах будут работать специально обученные профессионалы. Но пока – это вопрос будущего. 

Экономические аспекты персонализированной медицины.

Не нужно быть профессиональным экономистом, чтобы понять, что создание персонализированных препаратов – очень дорогостоящий процесс. Персонализированные препараты предназначены не для сотен миллионов людей, хорошо – для нескольких тысяч. А персональные – индивидуальны для каждого пациента. В связи с этим  стоимость лекарства для одного пациента существенно увеличивается. Кроме того,  стоимость лечения возрастает и в связи с использованием диагностических тест-систем. Вопрос: «Кто будет платить?» – государство, страховые компании, сами пациенты – остается открытым.

 Новое – это кем-то забытое старое.

Персонализация, а вернее – индивидуальный подход в медицине – это не тренд 21 века, как принято сейчас считать. Вспомним об аутогемотерапии – методике активизации защитных и восстановительных механизмов организма, которую часто применяли (и продолжают успешно применять) для ускорения выздоровления при вяло текущих и часто рецидивирующих воспалительных заболеваниях, для заживления ран после травм и оперативных вмешательств, при гнойных процессах кожи и мягких тканей. Для лечения конкретного пациента была использована его же собственная кровь столетие назад – в 1905 году немецким хирургом Августом Биром. В 1900 году австрийским ученым, врачом Карлом Ландштейнером были обнаружены различные группы крови человека.  С тех пор, при необходимости переливания крови, реципиенту переливают кровь соответствующей группы. Работы английского биолога Питера Медавара середины прошлого века по тканевой несовместимости и искусственной толерантности показали, что трансплантация тканей и органов требует детального типирования на основе генетических маркеров. В последней трети 20 века, когда диагноз «злокачественная опухоль» был равносилен приговору, а лечение было крайне агрессивным и, как правило, безрезультатным, в некоторых случаях лечения рака применяли собственные опухолевые клетки пациента.

СИТ – специфическая (аллерген-специфическая) гипосенсибилизирующая иммунотерапия – метод снижения чувствительности пациента к действию конкретных аллергенов – также является персонализированным (или персонализованным) подходом в лечении аллергических заболеваний. Введение в организм больного возрастающих доз аллергена, на который выявлена повышенная чувствительность и который отвечает за клинические проявления аллергического заболевания, называют еще аллерговакцинацией, специфической десенсибилизацией, иммунотерапией аллергенами и т.п. Метод лечения считается современным, хотя еще в 1911 году в журнале «Lancet» появилась публикация английских ученых Леонарда Нуна и Джона Фримена о применении специфической иммунотерапии у больных поллинозом – сенной лихорадкой.

Тысячелетия восточная медицина практикует индивидуальный подход к каждому: это не только методы лечения, но и философия, и культура. А мы привыкли к тому, что нам, как правило, лечат больной орган. Или симптом болезни, например, боль, жар. Для этого имеется целая группа лекарств «для всех»: болеутоляющие, жаропонижающие. И сейчас практически невозможно найти человека, который ни разу в своей жизни не пользовался такими лекарствами. Принимая болеутоляющее, мы убираем боль, больной орган «замолкает», но при этом остается больным. К тому же, практически все препараты (от боли, или «для органа») обладают побочными действиями, и могут вызвать другие нарушения, от которых также необходимо лечиться: индивидуальная непереносимость, аллергии, интоксикации  и многие другие. Они синтезированы химически и оказывают свое действие только на физическом уровне. Основа же Восточной медицины – это устранение не последствий, а избавление от первопричины болезни и восстановление нарушенной гармонии. Воздействие происходит не только на физическом, но и на энергетическом уровне. Как и тысячелетия назад, индивидуальный подход к каждому означает, что человек – это не набор частей тела и его органов, а неотделимые друг от друга три системы: тело, разум и эмоции. И от здоровья всех трех систем зависит и общее здоровье человека. И, как и прежде, восточная медицина основное внимание уделяет профилактике заболеваний.

Но не только на Востоке человек рассматривался как единое целое. Более двух веков назад в Европе С.Ганеманом была создана индивидуальная методология исцеления человека – гомеопатия.

 Гомеопатия. Исключительно индивидуальный подход.

Гомеопатия имеет много общего с восточными методиками оздоровления человека: индивидуальный подход, рекомендации, устранение первопричины болезни и восстановление человека, а не затушевывание и подавление симптомов заболевания. Главный принцип гомеопатии – лечить больного, а не болезнь – и является принципом индивидуализации лечебных воздействий на организм. Индивидуализация в гомеопатии – это интегральный подходом к организму каждого больного, комплексная оценка состояния организма в целом (а не отдельных симптомов болезни), тщательный учет наследственных, конституционных особенностей пациента, предрасположенностей его к различным болезням.

Гомеопаты эмпирическим путем проводили наблюдения за эффектами лекарственных препаратов, за различными нюансами, от которых зависит тот или иной эффект: при каких состояниях, в каком возрасте эффект наблюдается, как влияет время суток, время года и многое другое. От действия токсических доз конкретных веществ природного происхождения возникает определенный симптомокомплекс, по которому и сейчас пациенту подбирают соответствующее лекарство – его «патогенетический» тип. В малых и крайне малых (гомеопатических) дозах такое лекарство оказывает лечебное действие.

В настоящее время считают, что гомеопатическая методология – это принцип «двух подобий». Первое – это подобие между лекарством и больным (психологический портрет гомеопатического лекарства), второе подобие – это подобие между лекарственным средством и заболеванием (симптомокомплекс лекарства и болезни). Разумеется, успешное лечение гомеопатическим методом во многом зависит от умений и квалификации лечащего врача. Врач-гомеопат – это  высококвалифицированный, всесторонне образованный и хорошо обученный профессионал-практик. Умение видеть детали в «портретах» психологических типов, а также различать нюансы схожих симптомов – мастерство на уровне искусства.

Очень важным аспектом гомеопатической методологии является ее «предсказательность», превентивность: основываясь на принципах «подобий» врач не только определяет возможные пути развития патологического процесса, но и владеет инструментом реальной профилактической терапии. А  предупреждение заболеваний, устранение вероятных факторов риска, формирование всестороннего здоровья – были и есть вершиной медицинской практики. При составлении «гомеопатического портрета» конкретного пациента нет необходимости проводить сложные и дорогостоящие генетические исследования. Кроме того, гомеопатические лекарства на сегодняшний день остаются самыми дешевыми, особенно по сравнению с «чудодейственными» химическими средствами.

Более чем двухвековой опыт использования гомеопатических средств подтверждает факт их неоспоримой пользы больным. Побочный (негативный) эффект таких препаратов сведён к минимуму, а чаще всего он равен нулю. А это значит, что такие лекарства не могут навредить пациенту, т.е. соблюдается основополагающий гиппократовский принцип научной медицины – «не навреди».

Белёвская Р.Г.

Добавить комментарий

Заказать звонок
+
Жду звонка!